盤縣政辦發(fā)〔2018〕196號

各鎮(zhèn)人民政府、各街道辦事處，縣政府各相關(guān)部門：

經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)將《盤山縣開展打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 

 

盤山縣人民政府辦公室

2018年11月22日

 

 

盤山縣開展打擊醫(yī)療保險欺詐

騙保專項行動實施方案

 

為貫徹落實《盤錦市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)盤錦市開展打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動實施方案的通知》（盤政辦明電〔2018〕17號），嚴厲打擊欺詐騙保，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護我縣基本醫(yī)療保險基金安全（以下簡稱新農(nóng)合）結(jié)合我縣實際情況，制定本方案：

一、工作目標

對2018年11月14日《焦點訪談》欄目曝光的沈陽市定點醫(yī)院騙保案件引以為戒，在全縣范圍開展專項行動檢查，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理，強化監(jiān)管、堵塞漏洞，嚴格督查、嚴肅問責，杜絕此類問題發(fā)生。

（一）堅決打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，

打擊醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員以非法占有為目的，在醫(yī)療服務中故意采取偽造、虛構(gòu)事實等方式，誘導參合人員接受虛假醫(yī)療行為，醫(yī)患勾結(jié)、騙取、套取新農(nóng)合基金。

    （二）嚴厲懲處欺詐騙保的組織參與者，集中對全縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)開展專項行動，形成打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保的高壓態(tài)勢，嚴格新農(nóng)合基金管理，堵塞監(jiān)管漏洞。

    （三）規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，切實維護基本醫(yī)療保險基金安全，維護參保人員切身利益。

二、重點任務

檢查全縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為和基金支付使用情況。尤其是對以往存在違法違規(guī)行為和智能監(jiān)控篩查、投訴舉報、日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)可疑存在違法違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)重點檢查。

重點檢查內(nèi)容是騙取、套取醫(yī)療保障基金的行為。具體包括：

（一）通過虛假宣傳、誘導參合人員住院等行為；

（二）留存、盜刷、冒用參合人員新農(nóng)合醫(yī)療卡等行為；

（三）人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；

（四）協(xié)助參合人員開具藥品用于變現(xiàn)，套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨?；

（五）虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施費用的行為；

（六）串換藥品、器械、診療項目等行為；

（七）分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為；

（八）不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；

（九）醫(yī)療服務行為和醫(yī)保基金支付使用存在的問題和漏洞；

（十）嚴格遵守各項法律法規(guī)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《處方管理辦法》和診療規(guī)范；

（十一）嚴格把握入院、出院憑征，轉(zhuǎn)診條件和手術(shù)適應癥，嚴禁分解住院，實行實名制就醫(yī);

（十二）醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風。    

三、實施步驟

    本次專項治理行動從2018年11月22日起至2018年12月25日結(jié)束，分為全面排查、集中檢查、依法處理三個階段。

    （一）全面排查階段（11月22日至11月29日）。制定實施方案，組成領(lǐng)導小組和辦公室，建立工作機制，召開會議、開展自查自糾工作開展專項檢查行動。通過新農(nóng)合網(wǎng)絡平臺，采取數(shù)據(jù)分析、投訴舉報、明察暗訪等方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合基金支付情況深入分析，掌握疑點信息，鎖定檢查對象。

    （二）集中檢查階段（11月29日至12月20）。結(jié)合軟件平臺進行數(shù)據(jù)分析的疑點、投訴舉報和明察暗訪的線索，徹底檢查鎖定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務過程中違法違紀行為，特別是將有組織欺詐騙取新農(nóng)合基金的違法犯罪行為列為打擊重點，集中檢查，不留死角。

    （三）依法處理階段（12月21日至12月25日）。對查實的違法違規(guī)案例，根據(jù)新農(nóng)合管理有關(guān)規(guī)定進行處理。對違反新農(nóng)合協(xié)議約定的，嚴格按協(xié)議約定處理，并對醫(yī)療機構(gòu)主要負責人和違規(guī)參合人員進行約談訓誡教育；對違法醫(yī)療機構(gòu)，依法給予行政處理，解除服務協(xié)議；對違法個人勒令退回騙取的新農(nóng)合基金，依照相應規(guī)定處置；涉嫌犯罪的，依法移交公安機關(guān)；對不作為、慢作為、亂作為等違紀問題，有責必究，嚴肅問責；對涉嫌貪污賄賂、失職瀆職等職務違法犯罪的，依法移送紀委監(jiān)委。認真總結(jié)專項行動成果，整理違法違規(guī)案例，公開曝光，形成強大宣傳輿論氛圍。各部門按照行動時間安排，積極落實責任，如期完成行動工作部署。

四、責任分工

    縣衛(wèi)計局：負責組織實施。作為新農(nóng)合主管部門,組織檢查新農(nóng)合違法違規(guī)行為，對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為嚴肅處理、問責；涉嫌犯罪的，視情移送公安機關(guān)或紀檢監(jiān)察委處理。進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為，督促醫(yī)療機構(gòu)配合專項行動，對于存在問題的醫(yī)療機構(gòu)勒令停業(yè)整改，性質(zhì)嚴重的報送相關(guān)部門依法吊銷營業(yè)執(zhí)照，對涉嫌違法違規(guī)的醫(yī)務人員依法取消行醫(yī)資格。

    縣審計局：配合開展審計工作。
    縣市場監(jiān)督管理局：全面徹查藥品耗材供銷存情況，為專項行動提供有力的技術(shù)支撐。

    縣公安局：依法受理有關(guān)部門移送的欺詐騙保等涉嫌犯罪案件線索并立案偵辦。

縣衛(wèi)生健康事務服務中心（農(nóng)合辦）：負責專項行動具體實施工作，組織檢查全縣范圍內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙取新農(nóng)合基金的違法違規(guī)行為，對違規(guī)行為按照簽訂的定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議約定條款嚴肅處理，對違法行為和涉及行政處罰的違規(guī)行為上報主管部門。

五、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。

我縣成立打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組辦公室設在縣衛(wèi)計局。各部門分工合作，緊密配合，各部門抽調(diào)人員組成專門工作隊伍，具體人員數(shù)量由衛(wèi)計局統(tǒng)一調(diào)度，全面深入開展檢查工作。

要針對新農(nóng)合欺詐騙保問題高度重視，強化領(lǐng)導，主要負責同志負總責，分管負責同志牽頭抓總，成立專項領(lǐng)導小組，制定具體行動方案。

（二）加強工作協(xié)調(diào)調(diào)度。

建立周報告制度，健康事務服務中心每周五11時前向?qū)ｍ椥袆有〗M報送專項行動進展情況，重大情況及時上報，專項行動小組辦公室每周五17時前向市人社局報送專項行動進展情況，重大情況及時上報。

（三）加大排查打擊力度。

加大對欺詐騙保案件的打擊力度。對已發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪線索的，要迅速依法移送公安機關(guān)立案；對已立案偵查的，要集中力量，迅速查實；對已經(jīng)偵結(jié)的案件，要盡快移交檢察審判機關(guān)審理，從嚴從快懲處。全縣投訴舉報電話設在縣衛(wèi)計局醫(yī)政股、縣醫(yī)保中心醫(yī)療管理股，電話號碼為3552627、3552958及時受理、及時查處投訴舉報并向社會公布。

（四）強化日常監(jiān)管。

加強醫(yī)療服務行為的監(jiān)管和約束，加強醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理。建立分工協(xié)作機制，衛(wèi)計與審計、市場監(jiān)督、公安部門聯(lián)合檢查。

（五）建立長效機制。

堅持依法打擊與源頭治理并重，對發(fā)現(xiàn)的問題要認真剖析，舉一反三，嚴查基金使用和監(jiān)督管理中存在的問題短板。加強對經(jīng)辦服務關(guān)鍵崗位、重點環(huán)節(jié)的日常監(jiān)督，彌補經(jīng)辦機構(gòu)管理環(huán)節(jié)存在的漏洞。完善基金監(jiān)管工作制度，強化審計工作，及時發(fā)現(xiàn)、嚴肅查處違法違規(guī)行為，確?；鸢踩褂?。

（六）加強警示宣傳。

縣衛(wèi)生健康事務服務中心（農(nóng)合辦）要組織開展定點醫(yī)療機構(gòu)集中警示教育，加強宣傳力度，形成濃厚工作氛圍，震懾違法犯罪行為。

 

附件: 盤山縣開展打擊欺詐騙取新農(nóng)合基金專項行動領(lǐng)導小組

 

 

 

附件:

盤山縣開展打擊欺詐騙取新農(nóng)合基金專項行動領(lǐng)導小組

 

組長：孫麗穎     縣政府副縣長

    成員：賈  禹     縣衛(wèi)計局局長

徐  波     縣審計局局長

劉春生     縣公安局副局長

侯  鋼     縣市場監(jiān)督管理局副局長

          王  儉     縣衛(wèi)計局副局長

          趙連志     縣衛(wèi)生健康事務服務中心主任

          史殿凱     縣醫(yī)保中心主任

崔玉江     縣愛衛(wèi)辦副主任

          

領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在縣衛(wèi)計局，辦公室主任由賈禹擔任，辦公室副主任由王儉擔任，負責領(lǐng)導小組日常工作。專職辦公室人員有：趙連志、崔玉江、趙曉飛。

	抄送：	縣委各部委，縣人大常委會辦公室，縣政協(xié)辦公室，縣紀委，縣人民武裝部，縣法院，縣檢察院，縣各人民團體、各民主黨派，各新聞單位。
盤山縣人民政府辦公室　　　　               2018年11月22日印發(fā)